Le Cambodge se pique de succès contre le paludisme

Un technicien de l'IPC pre´le`ve du sang sur une patiente a` Banlung (photo : Dorothée Moisan).
Un technicien de l'IPC pre´le`ve du sang sur une patiente a` Banlung (photo : Dorothée Moisan).

En passe de vaincre le paludisme d’ici quelques années, le Cambodge est regardé par l’OMS avec bienveillance, mais aussi avec crainte car certains parasites résistent au traitement le plus répandu aujourd’hui.
Une dangereuse mutation qui pourrait migrer en Afrique.
Reportage

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C’est une de ces grandes villas traditionnelles en bois sombre située dans la province du Ratanakiri, au nord-est du Cambodge. Devant l’entrée, au rez-de-chaussée, trois femmes dodelinent paisiblement sur la balancelle tandis que sur les fils à linge devant elles, shorts et tee-shirts multicolores essuient une averse après l’autre. La maison louée par l’Institut Pasteur du Cambodge (IPC) à Banlung, le chef-lieu du Ratanakiri, abrite une quinzaine de Cambodgiens souffrant du paludisme, accompagnés de proches venus leur porter assistance.

Disparition du paludisme d'ici à 2025

Alors que Veth, 52 ans, est arrivée l’avant-veille, Sambat, la vingtaine, réside lui à Banlung depuis plusieurs semaines. Tous habitent les montagnes des environs et ont contracté le paludisme en travaillant en forêt. Ils sont porteurs du Plasmodium vivax, forme la moins dangereuse mais la plus handicapante de la malaria, qui se manifeste par une demi-douzaine de crises étalées sur plusieurs mois, voire années. Sambat est l’un des rares patients de Banlung à comprendre que le traitement que lui administre l’IPC ne permettra pas de le soigner définitivement mais aura pour seul effet de juguler la crise en cours. Tout simplement soulagés d’être pris en charge, les autres ne semblent pas avoir conscience qu’ils portent un parasite qui va se rappeler à eux durant des années, à coup de fièvres et de céphalées.

À 500 kilomètres de là, le gouvernement se démène pour faire de Veth et Sambat les dernières victimes cambodgiennes de la malaria. Le plan stratégique de lutte contre le paludisme lancé en 2011 prévoit la fin de la mortalité liée à ce parasite d’ici à 2015 et l’élimination totale de la maladie d’ici à 2025. Chimérique ? Pas si sûr. Avec 12 morts recensés en 2013 contre dix fois plus en 2010, Phnom Penh navigue dans la bonne direction. Alors qu’en 1997, le pays comptait 15 nouveaux cas pour 1 000 habitants, aujourd’hui, ce chiffre ne serait plus que de deux pour 1 000, grâce à une sensibilisation des populations locales et à la distribution de moustiquaires imprégnées de répulsif.
Sambat, patient à l'Institut Pasteur du Cambodge (photo : Dorothée Moisan)
Sambat, patient à l'Institut Pasteur du Cambodge (photo : Dorothée Moisan)

Pays modèle

Aux yeux de Pascal Ringwald, expert à l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), le projet du gouvernement est « tout à fait réaliste car le Cambodge dispose d’un des meilleurs systèmes de surveillance aux antipaludiques ». Un « pays modèle » à l’heure où le paludisme affecte encore 200 millions de personnes dans le monde et en tue près de 630 000 chaque année, principalement en Afrique où, selon l’OMS, un enfant meurt chaque minute de cette maladie.

Mais, très vite, dès les années 1950, des parasites commencent à résister à la chloroquine dans la région de Pailin, dans l’ouest du Cambodge. À la fin des années 1970, ces parasites mutants apparaissent en Afrique subsaharienne, provoquant une hécatombe sur le continent, principalement chez les enfants de moins de cinq ans. Il faut sans tarder mettre au point une nouvelle molécule pour remplacer la chloroquine. Ce sera le Fansidar (un combiné de sulfadoxine et de pyriméthamine). Malheureusement, l’histoire se répète : une résistance au Fansidar émerge au Cambodge, avant de migrer en Afrique.

Pour le Dr Ringwald, « le Cambodge est un pays phare depuis de très, très nombreuses années ». Phare car en soixante ans, de nouvelles résistances aux médicaments antipaludiques y sont apparues, comme au Vietnam, en Thaïlande et en Birmanie. Petit retour dans les années 1940 : le paludisme, et plus particulièrement la souche falciparum, est alors considéré comme le « premier tueur » de la planète. Un antipaludique de synthèse, la chloroquine, est utilisé pour la première fois, avec succès, par les troupes américaines en Asie. Bon marché et très efficace, il représente la première victoire contre le fléau paludéen.
Dr Didier Ménard de l’Institut Pasteur du Cambodge (crédit photo : Dorothée Moisan).
Dr Didier Ménard de l’Institut Pasteur du Cambodge (crédit photo : Dorothée Moisan).

La résistance des parasites

Dans les années 2000, ce sont les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (ACT) – molécule dérivée d’une plante chinoise, l’armoise annuelle – qui ont supplanté le Fansidar. Sans surprise, une résistance à l’artémisinine a bientôt été décelée en Asie du Sud-Est. « La crainte aujourd’hui, explique le Dr Didier Ménard de l’Institut Pasteur du Cambodge, c’est que, comme les autres, cette résistance se diffuse en Afrique où elle tuera beaucoup plus de monde. »

Le chercheur, dont l’équipe s’est fait remarquer l’an dernier en découvrant un marqueur moléculaire permettant de détecter les parasites falciparum résistants à l’artémisinine, affirme d’ailleurs être conscient de « travailler pour l’Afrique, et pas seulement pour l’Asie ». La transmission, rappelle-t-il, n’a rien à voir d’un continent à l’autre : « dans les zones impaludées du Cambodge, on recense entre une et dix piqûres infectantes par homme et par an. En Afrique centrale, on est à mille ! Si vous faites le calcul, on peut être piqué jusqu’à trois fois dans la nuit. Mais le problème ici au Cambodge, c’est la résistance. On a beau recourir à tous les médicaments disponibles, au bout du compte, on trouvera toujours des parasites qui résisteront. »

Si depuis deux à trois ans, la hantise d’une catastrophe africaine est relayée par d’autres chercheurs, à l’OMS on s’empresse de relativiser cette vision alarmiste : « cette idée que les gens colportent est totalement fausse », assure Pascal Ringwald. Selon lui, la situation actuelle n’a rien à voir avec les émergences précédentes de résistances en Afrique. Des souches résistantes à l’artémisinine ont d’ailleurs été identifiées dans certains pays africains dès 2002, révèle-t-il, mais « ce sont des émergences indépendantes et spontanées qui n’ont rien à voir avec celles apparues en Asie. Aujourd’hui, le virus Ebola tue bien plus que la résistance à l’artémisinine ! » Le scientifique a beau se montrer catégorique, une angoisse finit tout de même par pointer : « Rien ne dit que dans cinq ou dix ans, la souche extrêmement résistante du Cambodge n’aura pas repris la main… » L’OMS dit craindre la migration des « souches multi-résistantes qui existent en Asie du Sud-Est ». Elles pourraient affaiblir l’efficacité des ACT, qui constituent aujourd’hui les traitements antipaludéens les plus efficaces et les plus largement administrés au monde.
Un technicien dans le laboratoire mobile de l'IPC a` Banlung (crédit photo : Dorothée Moisan).
Un technicien dans le laboratoire mobile de l'IPC a` Banlung (crédit photo : Dorothée Moisan).

Laboratoire mobile

L’enjeu est tel qu’une kyrielle de chercheurs internationaux a investi la ville de Pailin, connue pour être un foyer de falciparum, la souche la plus mortelle. L’Institut Pasteur du Cambodge, lui, a décidé de se démarquer, en posant ses microscopes et son laboratoire mobile dans le nord-est du pays, terrain de prédilection du vivax. Tous les deux jours, les malades hébergés dans les deux villas louées par l’équipe du Dr Ménard sont prélevés et leur sang analysé. Tandis que certains, en pleine crise, traînent leur fatigue comme Veth, d’autres comme Biek ou Khieve, 16 ans et en rémission, sont ravis de ces semaines passées à rencontrer de nouveaux copains. À l’heure du prélèvement, c’est même la course à qui sera le premier à donner son sang.

L’un des objectifs du Dr Ménard est de déterminer quels sont les facteurs à l’origine des rechutes. Une fois que l’anophèle infectée a piqué l’être humain, une partie des parasites s’installe dans le foie. À intervalles réguliers, ils en sortent pour se diffuser dans le sang, provoquant une crise. Aujourd’hui, explique le biologiste, « il est beaucoup plus facile de tuer les parasites dans le sang que dans le foie. Ce que l’on veut comprendre, c’est ce qui les décide à quitter le foie. L’idée serait de parvenir à les faire tous sortir dans le sang, afin de les y éliminer ». Et de soigner le patient une bonne fois pour toutes. À l’automne, un insectarium viendra compléter la panoplie anti-palu de l’institut français. « L’entomologie, c’est toute la partie oubliée, la plus difficile », relève Didier Ménard. Celle qui permettra d’affiner encore les traitements et, peut-être un jour, de venir à bout de la malaria.



  1 Il existe cinq espèces de parasites Plasmodium véhiculant le paludisme. Les deux principaux sont le vivax et le falciparum. Ce dernier est le plus répandu et le plus mortel.
  2 Autre nom donné au paludisme.