Levothyrox : la ministre de la Santé annonce le retour de l'ancienne formule

C'est un épilogue qui ne semblait pas près de survenir tant l'ANSM et le ministère de la Santé affirmaient depuis un mois l'impossibilité de "revenir en arrière" : c'est-à-dire offrir de nouveau aux patient le Levothyrox ancienne formule, avec le lactose comme excipient.

Le 15 septembre 2017, Agnès Buzyn a donc rassuré les personnes subissant des effets sévères causés par la nouvelle formulation : ils pourront sous 15 jours se soigner de nouveau avec des cachets d'Euthyrox (le nom commercial du Levothyrox pour d'autres pays européens) s'ils le souhaitent, similaire en tous points au Levothyrox vendu en France avant mars 2017. D'autres appellations du Levothyrox vendues en Europe devraient suivre ainsi que des génériques. Quant aux gouttes de L-Thyroxine du laboratoire Serb, si la ministre explique à l'antenne de France Inter qu'elles sont une solution d'attente pour les malades, il est en réalité très difficile de se les procurer puisque l'ANSM continue de demander aux professionnels de ne les délivrer en prioritéqu'aux patients ne pouvant pas prendre de cachets.

Cette "crise"du Levothyrox a été en fin de compte un révélateur qui pourrait modifier le rapport des autorités sanitaires à l'égard de plusieurs phénomènes, dont aux premier chefs ceux de l'information aux patients, les tests de bioéquivalence et la pharmacovigilance.

Tests de biocompatibilité en cause 

Les motifs des 50 plaintes de patients déposées ce 14 septembre 2017 auprès du pôle de santé publique de Paris viennent donc poser des questions de fond sur la crise du Levothyrox : "tromperie sur les qualités substantielles du médicament aggravée par une atteinte à la santé, mise en danger de la vie d'autrui, atteinte à l'intégrité de la personne et non assistance à personne en danger". 

La tromperie "sur les qualités substantielles du médicament aggravée par une atteinte à la santé" sont au cœur de l'affaire, puisque les dizaines ou centaines de milliers de personnes affectées par la nouvelle formule du Levothyrox (dont 9000 ont fait une déclaration de pharmaco vigilance) n'auraient pas dû l'être si la bioéquivalence était optimale.

Le test de bioéquivalence vise à s'assurer que le médicament modifié aura les mêmes effets que l'ancien. Dans le cas du Levothyrox ce test a été pratiqué durant une période très courte sur des personnes n'ayant pas de problème de thyroïde : si les résultats étaient positifs d'un point de vue chimique et donnaient des ratios de dosage en moyenne équivalents à l'ancien médicament, il n'était pas possible de savoir leur effet sur une personne atteinte d'un problème de thyroïde.

Une chronique sur France Inter du 7 septembre 2017 souligne cet aspect très important de la bioéquivalence : "Cette publication révèle que le médicament a été testé chez deux cents volontaires indemnes de tout problème thyroïdien. Les prises de sang réalisées régulièrement pour mesurer le taux sanguin de l'un ou l'autre produit ont permis de comparer les moyennes d'absorption qui ne diffèrent que de 0,7%."

Cette étude ne pouvait donc pas déterminer comment tous les malades allaient réagir, et le chroniqueur d'expliquer : "Il ne s'agit que d'une moyenne, qui ne nous renseigne pas sur l'impact du changement de formule pour un patient donné. Il existe de bonne raisons de penser que des variations d'effet importantes pourrait concerner de nombreux patients qui sont passés au nouveau Levothyrox. Pour Le Docteur Dupagne, les travaux scientifiques ne permettent en aucun cas d'affirmer que l'effet du nouveau médicament sera identique à celui de l'ancien chez la grande majorité des patients. C'est une simple possibilité qui n'est pas étayée par les études réalisées."

Les malades peu écoutés ?

Les plaintes engagées par la cinquantaine de patients comportent un motif de "non assistance à personne en danger". Cette non assistance correspond à la période d'au moins un mois, durant laquelle l'ANSM n'a pas souhaité prendre en compte sérieusement les difficultés de santé très importantes exprimées par les malades, indiquant que "les effets secondaires ne pouvaient pas être causés par la nouvelle formulation en tant que telle, que les patients devaient simplement refaire leurs dosages avec leur médecin, que ces désagréments étaient temporaires". Des médecins, notamment sur Twitter, ont ironisé sur une forme d'emballement médiatique amplifié par Internet de la part des malades, soumis — selon eux — à un effet "nocébo", l'inverse du placébo. Cet effet nocébo voudrait que les souffrances des malades étaient psychologiques, ne provenaient pas du médicament mais étaient causées par une forme "d'hystérie collective" amplifiée par les médias.

La parole des malades ne semble pas avoir été fortement prise en compte par le corps médical et les institutions sanitaires qui ont résisté des semaines durant, visiblement convaincus que le problème se résoudrait avec des changements de dosage, préférant rassurer et attendre, plutôt qu'analyser la parole des malades en souffrance et agir rapidement. C'est visiblement au final la pression médiatique et judiciaire exercée — appuyées par la présence de célébrités, telles que Anny Duperey ou Marielle Goitschel  — qui a donné gain de cause aux malades avec le retour de l'ancien médicament annoncé par la ministre.

Informations et alertes insuffisantes

Une information a bien été délivrée par l'ANSM aux pharmaciens et aux médecins avant la mise sur le marché du Levothyrox nouvelle formule, mais sans alerte ou vigilance particulière : seuls les publics à risque devaient être informés de l'obligation d'aller faire des nouveaux dosages, pas la plus grande majorité des malades de la thyroïde. Un système d'alerte par mail existe pourtant, puisqu'il a été utilisé le 31 août, mais pour… empêcher les malades d'acheter des gouttes de L-Thyroxïne par peur que les stocks ne soient pas suffisants. Le changement de nouvelle formule a été effectué de façon silencieuse, avec des à-coups dans la communication officielle qui ont semé la confusion et fait monter une vaste contestation des malades se sentant méprisés et ignorés par les autorités. 

Les pharmacovigilances ont été de nouveau sur la selette avec le Levothyrox, puisqu'elles sont toujours très peu effectuées par les médecins, comme dans le cas du Mirena, obligeant les patients à aller déclarer eux-mêmes sur Internet leurs effets secondaires. Le système de pharmacovigilance français manque d'efficacité : il est très rapidement débordé, ou à l'inverse, ignoré. Dans un premier temps il y avait très peu de remontées d'effets secondaires sur le Levothyrox, puis la machine s'est emballée — au point de saturer le site de l'ANSM. Dans l'absolu, les chiffres de la pharmacovigilance ne représentent pas la réalité du nombre de malades subissant des effets secondaires, qui n'ont pas le courage, le temps ou la volonté de faire ces déclaration, ou pensant qu'en alertant leurs médecins, tenus de les effectuer, leur cas est pris en compte. Ce qui n'est fréquemment pas le cas.

Le changement d'excipients de médicaments à fenêtre thérapeutique étroite n'est pas sans conséquences et le Levothyrox l'a bien démontré. Les tests de bioéquivalence ne semblent pas adaptées à ce types de médicaments. L'information auprès des professionnels comme des patients devrait être améliorée après cet épisode très angoissant pour les malades. Sur les effets réels ou psychlogiques de ce changement, la revue mensuelle Le Point Vétérinaire met les pendules à l'heure, puisqu'elle vient de prévenir que des effets indésirables tels que apathie et perte de poils, ont aussi été observés chez les animaux de compagnie traités par ce médicament. Le nocébo chez le chat ou le chien semble une piste peu crédible pour expliquer les effets indésirables du Levothyrox sur cette population particulièrement hermétique aux réseaux sociaux et à la presse. La crise était réelle, elle va se résoudre. Jusqu'à que Merck arrête de produire le Levothyrox, comme il l'a annoncé, et qu'un nouveau Levothyrox ne prenne le relais de l'ancien. Sans causer de crise cette fois-là ?