Lutte contre le cancer : le Congrès de Chicago met à l'honneur l'immunothérapie

CAR T-cells : C'est sous cette appellation anglaise que se cache une révolution médicale qui permettra peut-être de soigner les personnes atteintes de certains cancers. C'est en tout cas l'espoir de nombreux médecins et patients. Le CART T-Cells est une nouvelle thérapie cellulaire issue des techniques dites "d'immunothérapie."

Le Congrès mondial du cancer de Chicago ASCO (association des cancérologues américains) a donc mis "en vedette" — cette année encore — l'immunothérapie, ces nouveaux traitements qui commencent à faire leurs preuves pour les patients qui y "répondent" favorablement. Le professeur Christophe Le Tourneau, cancérologue et responsable des essais cliniques précoces à l'Institut Curie de Paris, répond à nos questions sur l'immunothérapie et ses avancées dans le traitement des cancers, depuis le Congrès de l'ASCO à Chicago. 

TV5MONDE : Depuis quand l’immunothérapie existe-t-elle ?

Le Pr Christophe Le Tourneau, chef du département d’Essais Cliniques Précoces (D3i) de l’Institut Curie

Christophe Le Tourneau : Le premier médicament a été commercialisé en 2010, c'est donc assez récent. Mais la grande vague de l'immunothérapie a vraiment démarré ensuite avec les anti-PD-1 et anti-PD-L1, vers 2013. Les anti-PD-1 et anti-PD-L1 sont remarquables, parce qu'ils sont efficaces pour quasiment tous les types de cancers, même si c'est pour une minorité de patients.

Tous les cancers sont-ils traitables par immunothérapie ?

C.L.T : Aujourd'hui en France, non, il manque des autorisations, mais aux Etats-Unis, c'est déjà le cas. L'immunothérapie n'est commercialisée chez nous aujourd'hui que dans quelques types de cancers : celui des poumons, de la gorge ainsi que pour le mélanome. Aux Etats-Unis, la FDA (Food and drugs administration, Agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux, ndlr) a donné son aval pour de nombreux types de cancers. Je ne connais pas le nombre exact, mais c'est probablement une dizaine ou une quinzaine. Cette administration est beaucoup plus flexible pour donner des autorisations qu'en Europe, où des données un peu plus matures sont demandées avant la mise sur le marché de nouveaux médicaments ou traitements. 

Peut-on se passer de chimiothérapie ou de radiothérapie avec les traitements par immunothérapie ?

C.L.T : Non, aujourd'hui l'immunothérapie est un traitement supplémentaire. C'est une arme thérapeutique en plus. Ça ne remplace surtout pas les traitements locaux comme la chirurgie ou la radiothérapie, qui demeurent les traitements essentiels du cancer. La chimiothérapie reste essentielle en hématologie (étude des maladies du sang, ndlr), c'est pour cela que l'on est passé d'un taux de guérison du cancer de 20% à l'après-guerre à 50% aujourd'hui.
Ce sont donc des stratégies qui se complètent, mais les lignes sont en train de remonter si je peux dire, puisque si l'immunothérapie a été utilisée au départ chez des patients qui avaient déjà eu des traitements standards, aujourd'hui dans certains types de cancers, l'immunothérapie est devenue le traitement de première intention. Malgré tout, comme l'immunothérapie ne fonctionne que chez une minorité de patients, on repasse aux  traitements standards que sont la chimiothérapie ou la radiothérapie pour les autres patients. 

Les taux de réussite de ces traitements par immunothérapie sont entre 20 et 30%, pourquoi ? 

C.L.T : Les patients qui répondent à l'immunothérapie ont des très bons résultats, mais tout dépend des types de cancers. Je mets à part le mélanome qui est une tumeur très immunogène, là on est plutôt à 40% des patients qui répondent. Ce qui ne veut pas dire qu'ils sont guéris par l'immunothérapie. En revanche ce que l'on a vu, c'est que 20% des patients dans le cas des mélanomes sont probablement guéris par l'immunothérapie. Mais c'est le futur qui va nous le dire.
Nous restons toujours très vigilants quand on emploie le mot "guérison", surtout chez des patients qui a priori sont incurables. Globalement dans les autres types de cancers, si on mélange tout ensemble, il y a 20% de patients qui répondent et parmi ces 20%, il y en a la moitié qui répondent pendant vraiment très longtemps et même certains patients chez qui on arrête le traitement et qui vont toujours bien. Mais comme vous voyez, au total cela fait 10% de patients qui repondent très très bien à l'immunothérapie. 

Guérit-on ou allonge-t-on seulement la vie avec les patients qui répondent à l'immunothérapie ? 

C.L.T : Jusque-là, sur des patients réputés incurables, il fallait un traitement à vie et on arrivait dans certains cas à prolonger la vie de plusieurs années. Ce qui est extraordinaire avec l'immunothérapie, c'est qu'on a de plus en plus de patients chez qui l'immunothérapie devait durer un temps maximum, un an ou deux ans, et qui sont en fait en rémission, avec une réponse complète à l'immunothérapie. On arrête le traitement et le cancer ne se redéveloppe pas. Alors qu'avec la chimiothérapie et les thérapies ciblées, quand on arrête les traitements, la plupart du temps, le cancer revient. Voir des patients incurables, à qui on a fait un traitement par immunothérapie et avec qui ça a très bien marché, revenir seulement en surveillance, c'est quelque chose d'extraordinaire, qu'on ne voyait pas avant. 

Un traitement par immunothérapie passe par une piqûre tous les 15 jours en général, mais quel est son coût et est-il pris en charge par la sécurité sociale en France ? On parle de traitements à plus de 300 000 euros.

C.L.T : C'est effectivement tous les 15 jours, ou toutes les trois ou quatres semaines en fonction des produits, avec une durée de traitements qui sont classiquement d'un ou deux ans. La question c'est de savoir quand est-ce qu'on peut s'arrêter. Avec des patients qui ont une réponse complète, au bout de trois mois, on pourrait se dire : "Pourquoi ne pas arrêter maintenant ?". On n'a pas vraiment la réponse à ça, c'est difficile. Ce sont des traitements qui coûtent en gros 80 000 euros par an, pour les patients qui répondent. Pour les traitements à plus de 300 000 euros, ce sont les CAR T-Cells, qui sont en train d'arriver en France, qui coûtent ce prix, en une seule injection.
Mais cette technique est très spécifique et lourde à mettre en œuvre, et ne traite que certaines pathologies : certaines leucémies de l'enfant et certains lymphomes.
De toute manière, en France, si un médicament est remboursé, tout le monde y a accès. L'immunothérapie est remboursée en France, et utilisée aujourd'hui en centre spécialisé  pour les cancers du poumon, les cancers ORL (gorge) et le mélanome. Et il y a des demandes d'autorisation en cours pour d'autres types de cancers. Ces demandes d'autorisations ne vont faire qu'augmenter. Maintenant, le but est de mieux savoir par avance quels sont les patients qui répondent à ces traitements. Aujourd'hui si ça ne répond pas, on arrête. On aimerait savoir dès l'origine qui va répondre.

Les évolutions de ces techniques peuvent-elles laisser espérer une guérison des cancers pris à temps ? 

C.L.T : Ce qu'on observe avec l'immunothérapie, comme avec les autres thérapies, c'est que plus on donne ça tôt dans l'évolution de la maladie, plus ça marche. Maintenant s'il s'avère qu'on arrive à guérir certains patients avec l'immunothérapie à des stades plus tardifs, on va peut-être augmenter le taux de guérison. Mais je reste vigilant : pour le mélanome on a 10 ans de recul et on peut considérer, pour des patients qui n'ont pas eu de traitement pendant 9 ans, qu'ils sont guéris.
Avec les anti-PD-L1, le recul est moins long, puisque c'est 2013. Mais ce n'est pas impossible puisque d'un point de vue du mécanisme d'action, ces médicaments stimulent le système immunitaire. Donc une fois lancé, on peut imaginer que c'est bon.