En finir ou pas avec l'épisiotomie, violence obstétricale ?

La polémique a éclaté en plein cœur de l’été. Il y aurait trop d’épisiotomies en France. C’est en tout cas ce qu’a dénoncé Marlène Schiappa, la secrétaire d’Etat aux femmes devant la délégation aux Droits des femmes du Sénat. Elle avance un chiffre, selon lequel il y aurait 75% d’épisiotomies en France, citant une étude réalisée en 2013 auprès de 983 mères par l’association "Maman Travaille", association qu’elle a fondée. Il y a des «pratiques obstétricales non consenties avec notamment des violences obstétricales, semble-t-il, particulièrement sur les femmes étrangères, les femmes très jeunes et les femmes handicapées», avait-elle précisé.
 
Un chiffre aussitôt contesté par les professionnels de l’accouchement. Les derniers chiffres disponibles en France font état de 26,8 % d’épisiotomies lors des accouchements par voie basse en 2010, avec une nette différence entre les femmes venant pour une première naissance (primipares), avec 44,4 % d’épisiotomies, et les suivantes (multipares), à 14,2 %. Ce chiffre était de 55% en 1995, ce qui montre que la pratique est en nette diminution.
 
Dans un dossier qui a fait la Une du quotidien Libération, au titre sans équivoque "Gaffe au con", le président du Collège des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), Israël Nisand réagit vivement : «on ne peut accepter qu’une secrétaire d’Etat nous fasse la leçon comme ça et annonce des chiffres faux. L’Institut national de la santé et de la recherche médicale [Inserm] fait une enquête périnatale tous les cinq ans et examine quelque 15 000 dossiers, soit toutes les naissances de France sur une semaine. En 2010, le taux d’épisiotomies était de 27 %, contre 55 % en 2005.»
 Face à la tournure médiatique engendrée par ses propos, Marlène Schiappa est depuis revenue sur ses chiffres. Néammoins, un rapport a été commandé auprès du Haut Conseil à l'égalité entre les femmes et les hommes (HCE).
 

La parole libérée

Au dela de la bataille des chiffres, ce sont les témoignages qui frappent. La parole se libère. Un phénomène qui a commencé déjà il y a quelques années, plus largement autour du ressenti des femmes face à leur gynécologue (homme ou femme). Incompréhension, moqueries, mauvais traitements pouvant aller jusqu’à des violences lors de consultations ou de l’accouchement… En 2014, Ondine, étudiante en pharmacie de 25 ans, créée le hashtag #PayeTonUterus. Des milliers de femmes y confient leurs mésaventures et parfois traumatismes.
   Dans la même lignée, Sarah Lahouari, une militante féministe trentenaire a créé en janvier dernier, une page Facebook et un site Paye Ton Gynéco, recueillant là aussi de multiples témoignages ... édifiants.De son côté, la bloggeuse et dessinatrice de BD Emma, qui raconte dans ses dessins des histoires de sexisme ordinaires ou pas, publie via sa page Facebook une planche dans laquelle elle raconte l’histoire de son amie, Cécile, qui a subi une épisiotomie alors qu'elle avait auparavant averti le personnel médical qu'elle n'en voulait pas, et les conséquences que cet acte a eu sur sa vie.Que pense-t-elle de cette polémique ? « Je ne suis pas étonnée mais quand même navrée des réactions du corps médical... Comme toujours quand on parle de violences, que ça soit violences médicales, policières, sexuelles, on tire sur le messager. Ce sont les féministes qui sont vilaines de dire la vérité car ça fait de la peine aux concernés qui pourtant pensaient bien faire... » 

« Une médecine pensée par les hommes »

Dans un article de Terriennes publié au printemps 2017, Frédérique Martz, fondatrice de l'Institut en santé génésique (ISG, centre de référence pour la prise en charge des femmes victimes de violences) nous expliquait : « Il y a deux branches en gynécologie en France, et la médecine se féminise, mais en gynécologie obstétrique (accouchements, opérations, ndlr), il y a plus d'hommes. Les postes avec des actes techniques médicaux sont plus souvent pris par les hommes, que par les femmes, et on ne sait pas pourquoi. Mais c'est une médecine pensée par les hommes, et par exemple dans l'épisiotomie (incision du périnée au moment de l'accouchement, ayant pour but de sectionner le muscle élévateur de l'anus, afin de laisser passer l'enfant) il y a beaucoup d'abus dans les prescriptions, des absences de réponse, et du mépris dans la gêne occasionnée par cet acte chirurgical. Les femmes ne sont jamais écoutées à ce niveau là, et je me dis que si on faisait le quart de cela au pénis de l'homme, ce ne serait pas accepté. »
 Le temps des agrafes en métal est révolu. L'enseignement a changé comme l'indique le Dr Bernard A. , gynécologue obstétricien, qui pratique depuis près de 40 ans dans une clinique parisienne. « Dans ce que l’on enseigne aujourd’hui auprès des étudiants en obstétrique, on explique que lorsque il y a utilisation de cuillères ou de forceps, on pratique systématiquement une épisio pour éviter une déchirure. Alors faut-il faire des épisios systématiques ? Je réponds, non, bien-sûr mais ce n’est pas une raison pour taper sur l’épisio ! Le problème, c’est qu’on veut se protéger. Les internes n’ont pas le temps de prendre contact avec les futures mamans, de discuter avec elle, de l’écouter et d’anticiper. On fait face à des usines à bébés, il faut faire vite et bien, enfin d’un point de vue médical. L’obstétrique est un métier manuel, presque un artisanat, un apprentissage de l’accouchement par la voie basse, de vraies techniques qui ne sont plus enseignées. Aujourd’hui, on privilégie la chirurgie. Couper, réparer, couper réparer, c’est tout ce qu’on recherche. »

Dans Libération, l’historienne Nathalie Sage Pranchère va dans ce sens. Selon elle, «les centres hospitaliers sont dans une logique managériale où le résultat (un bébé en bonne santé) prime sur le processus (le déroulement de l’accouchement) et où le temps consacré à une patiente n’est pas perçu comme rentable. Le monde médical doit continuer à exiger d'autres conditions de travail et les gynécologues-obstétriciens doivent, aux côtés des sages-femmes, reprendre la lutte pour une réelle humanisation de la naissance ».
 Dans un billet publié sur le site du Huffington post, Odile Buisson, gynécologue obstétricienne estime, elle, que la polémique en cours se trompe de cible.  Si «l’épisiotomie systématique n'apporte aucun bénéfice, par contre il est amplement démontré qu'une épisiotomie sélective, c'est-à-dire bien indiquée et bien pratiquée, protège les femmes du handicap majeur qu'est l'incontinence fécale, (qui se produit parfois en cas de forte déchirure périnéale lors de l'accouchement, ndlr », explique-t-elle se basant sur une étude hollandaise de 2017 portant sur 10 années de registres nationaux (170.960 accouchements).

Belgique, Suisse, loin de toute polémique ?

La question fait-elle débat ailleurs ? Depuis Genève, le Professeur Olivier Patrick Irion, médecin-chef du Departement de Gynecologie et d'Obstetrique des Hopitaux Universitaires de Geneve avoue avoir été choqué par le terme de violences obstétricales. « L’épisiotomie est un très vieux sujet. Il y a 20 ou 30 ans, il y avait déjà débat sur la question. Ce point là a été réglé par une étude argentine qui démontrait que pratiquer des épisiotomies de routine augmentait le risque de déchirure périnéale qui touche le sphincter anal et qu’il faut éviter de pratiquer ce geste sauf dans des circonstances précises. Notre politique au CHU universitaire de Genève, c’est de ne pas pratiquer d’épisiotomie de routine. Avec près de 4000 naissances par an, nous représentons la plus grande maternité de Suisse, le taux d’épisiotomie est de 10%. Car parfois elle est utile. On a beaucoup diminué le taux de lésions sévères du périnée. Concernant les déchirures de 3 ème et 4ème degré, celles qui touchent le sphincter anal, comportant un risque d’incontinence des selles, très invalidantes pour la femme, on a diminué de trois fois ce risque. »

Dans le même service, il existait des consultations tenues par les sage femmes baptisées « Mauvais vécu d’accouchement », le professeur a suggéré d’en changer le nom en ôtant le terme mauvais, jugé peu positif. « Mais en lisant les rapports de consultation, je suis conscient qu’il y a beaucoup de femmes qui ont un mauvais vécu de leur accouchement. C’est souvent pour des raisons de communication, ou quand on est amené en urgence de ne pas procéder comme ce qui était prévu. Nous avons beaucoup d’efforts à faire pour donner du sens dans ce que les femmes vivent. Peut être que nous n’expliquons pas assez ce que l’on fait, avant, après. Même si parfois ce sont des maladresses. C’est inacceptable. Il y a encore beaucoup de travail. »

Pour le docteur Michel Degueldre, chef du service obstétrique de l'Hôpital Saint-Pierre de Bruxelles depuis 1990 : «Je fais partie de ceux qui ont vu arriver les méthodes dites douces, vantées par le Professeur Leboyer en France. Au lieu de tenir le bébé par les pieds, et de lui taper sur le dos, on l’a posé sur le ventre de sa mère. Mais il s’agissait sans doute malgré tout d’une vision encore très paternaliste, bénéfique pour le nouveau né, mais sur bien d'autres points  aspects on laissait encore peu de place à la maman, à ses choix ou décisions.»

L’épisiotomie ne fait pas débat en Belgique, nous dit-il. «J’ai l’impression qu’on parle d’un épiphénomène. La médecine est venue au secours de l’humain pour éviter que la nature soit trop violente. On a inévitablement l’effet pendule, on croit bien faire, et après seulement on se demande si on a bien fait. Tout a changé en médecine obstétricale, tout sauf le «Poussez madame !». Notre pays a deux cultures, flamande et wallone . On fait moins d’épisiotomies dans la partie francophone du pays, et plus dans la partie flamande. Dans notre service, qui pratique plus de 3 000 accouchements par an, on fait moins de 15% d’épisiotomies. En 2015, le pourcentage dans la région de Bruxelles est de 24,7%. En 2010, il était de 29%. Dans la même période de 2010, en Flandres il était 54%, en Wallonie 37%. »

Au Canada, la campagne « Choisir avec soin » a été lancée en juin 2017. Elle
encourage les cliniciens et les patientes à entretenir des conversations pour éviter les tests inutiles "tout en faisant des choix efficaces et intelligents qui permettent d’offrir des soins de santé de haute qualité". Sur une liste de 10 tests, en numéro un, on peut lire "Éviter l’épisiotomie de routine dans les cas de naissances vaginales spontanées".
 

"Enseigner la bientraitance"

Au dela de la polémique, qu'elle juge un peu déplacée, Ghada Hatem, gynécologue-obstétricienne, tente de contextualiser le sujet « Pratiquer des épisiotomies, quand pendant vos études on vous explique que c’est bénéfique pour la santé de la femme et quand la science à ce moment là vous dit que c’est la meilleure chose à faire, ce n’est pas de la maltraitance. Je me souviens m’être fait fortement réprimandée par un chef de service alors que j’étais interne il y a maintenant quelques années, parce que j’avais utilisé des forceps, et que je  n’avais pas coupé, alors que je voyais bien que le périnée n’en avait pas eu besoin. C’était un dogme. Il m’est arrivé aussi de regretter dans certains cas de n’avoir pas fait d’épisiotomie, parce que parfois c’est pire.»
 
Cheffe de service adjoint à la maternité Angélique Du Coudray à St Denis près de Paris, et initiatrice de La Maison des femmes, Ghada Hatem estime qu'il existe bien d’autres cas de maltraitance. «Il y a quelques années encore on suivait la grossesse de bout en bout. On suivait nos patientes, on les voyait, revoyait… Aujourd’hui, on les voit pour la première fois à 8 mois de grossesse. Quel accompagnement veut-on à la maternité ? Ce sont les vrais sujets de maltraitance. Les professionnels sont peut-être tout le temps en train de chercher des excuses, mais quand une femme crie parce qu’elle a mal, qu’elle n’a pas de péridurale parce qu’il n’y a eu personne pour lui faire dans un service débordé pour cause de manque de personnel, de moyens, et que personne n’est là pour simplement lui tenir la main, c’est une sorte de maltraitance. Tout comme faire une épisiotomie et mal la recoudre en est une autre. »

Pour Ghada Hatem, la question est : «Que veulent les femmes, quel accompagnement leur apporter ? L’allaitement, qui est un autre débat, peut aussi amener d’autres maltraitances. Cette polémique, au-dela de la fausseté des chiffres, c’est comme si on disait, on fait moins bien parce que ce sont des femmes, je n’en suis pas intimement persuadée. Apprendre au personnel soignant à être bientraitant, voilà le sujet important. »

 Du côté des "profanes" comme elle tient à se présenter elle-même, Barbara Strandman, Présidente de l'AFAR (Alliance francophone pour l’accouchement respecté) raconte l'origine de son engagement : «On a décidé avec d’autres femmes militantes de créer l’AFAR et le site Episio.info. On se sentait mal écoutées en suites de couche. »

Objectif de ce site : rendre accessible un maximum d'informations, de synthèses scientifiques, que ce soit au Gabon, en Suisse, en Belgique, au Canada, et mettre à disposition une véritable base de données, multilingue, en français, anglais et portugais. «Le Danemark et la Suède ont changé leurs pratiques dans les années 80, la France dans les années 2000 et se situe dans la moyenne comme le Canada ou l’Allemagne. Les changements intervenus en France sont venus via la pression des usagers.  Selon les directives du CNGOF (Organisme professionnel des médecins exerçant la gynécologie et l'obstétrique en France ndlr), l’épisiotomie n’est plus indiquée comme  systématique, il est question de la pratiquer au cas par cas. Mais pour du cas par cas, 27 % c’est encore énorme, ça fait beaucoup d’exceptions ! , nous confie-t-elle.
 Un site internet GYN&CO a été créé par des militantes féministes. Il propose de répertorier des soignant.e.s pratiquant des actes gynécologiques avec une approche féministe. «Nous avons été une dizaine à nous réunir dans l’hiver 2013 pour construire le projet. Nous partagions une même vision, marquée par les idées et l’activisme féministes (notamment la critique féministe du pouvoir médical sur les corps féminins apparue dans les années 1970), de ce que devait être une approche médicale respectueuse de nos corps, de nos vécus et de nos expériences en tant que femmes, personnes trans ou intersexes de différents milieux, origines, orientations sexuelles et corporéités», explique le collectif sur le site. « Césarienne de convenance, amniocentèse imposée (alors qu’elle n’est pas obligatoire), surmédicalisation, multiplication des échographies, pratique courante de l’épisiotomie… L’accouchement est encore un moment où les femmes se voient très fréquemment refuser autonomie et liberté de choix.»

Après le "Tu enfanteras dans la douleur", de la Bible, à quand le "Tu enfanteras en toute liberté" ?